WEBオープンキャンパス（入試説明会）申し込みフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入ください。

フォーム送信後、ご入力のメールアドレスに【送信控えメール】を自動送信します。
送信控えメールが届かない場合は、次の項目をご確認ください。

特定アドレス以外からのメールを受信拒否している場合
→下記ドメインからのメールを受信するよう設定した後、フォームより再度ご送信ください。

kenko-fukushi.ac.jp
ご入力のメールアドレスに誤りがある場合
→メールアドレスをご確認の上、フォームより再度ご送信ください。

第1希望日

第2希望日

お名前必須

例）松江太郎

お名前（フリガナ）必須

例）マツエタロウ

ご住所必須

〒例) 000-0000 ハイフンは自動挿入

都道府県・市町村・番地・建物等

電話番号必須

例）0852673715

メールアドレス必須

例）xxxx＠kenko-fukushi.ac.jp

メールアドレス（確認）必須

性別必須

男性
女性

高校名または年齢必須

※既卒の方は、年齢をご入力ください。

高校（学年・既卒）必須

備考欄

詳しく聞きたい内容があれば事前にお知らせください。
また、ご質問・ご意見などがありましたら、ご入力ください。

画像認証(CAPTCHA) 必須